Załącznik nr 5 
do zapytania ofertowego z dnia 19.06.2018 r. PZ.7313.6.2018

Formularz ofertowy

Ja/My niżej podpisany/i ..................................................................................................................................................................                 z siedzibą: ................................................................................................................................................ składam/y niniejszą ofertę na usuniecie istniejących naklejek z tablic ocynkowanych o wymiarach 80 cm (wysokość) x 120 cm (szerokość) w ilości 3 sztuk i naklejenie nowej grafiki wg. załączonego wzoru w ramach promocji projektu „Kompleksowa termomodernizacja budynków użyteczności publicznej z zastosowaniem odnawialnych źródeł energii w Mieście    i Gminie Drobin” współfinansowanego z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020. Oś Priorytetowa IV: „Przejście na gospodarkę niskoemisyjną” Działania 4.2 „Efektywność energetyczna” 

Do całości:
za cenę netto: …………………………….. zł plus podatek VAT ………………………….zł 
tj. cena brutto ……………………………. zł (słownie:............................................................ .......................................................................................................................................................

Oświadczam, że uzyskałem/am od Zamawiającego wszelkie informacje niezbędne do rzetelnego sporządzenia niniejszej oferty.
Oświadczam, że w przypadku wyboru mojej oferty, zobowiązuję się do podpisania umowy i realizacji zamówienia w terminie określonym w ogłoszeniu.

Oświadczam że nie jestem/jestem  powiązany  osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym
 
Wypełniam obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub 14 RODO (rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z  przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postepowaniu*.

........................................................ 
miejscowość i data

................................................................................
Pieczęć i podpis Wykonawcy lub osoby      uprawnionej do Reprezentowania Wykonawcy